Os administradores de carteiras de valores mobiliários registrados na CVM estão dispensados do preenchimento deste formulário.

1 – NOME OU DENOMINAÇÃO SOCIAL:

2 - CPF/CNPJ:

3- DOCUMENTO DE IDENTIDADE (quando se tratar de pessoa física)

NÚMERO:

ÓRGÃO EMISSOR:

DATA DE EMISSÃO:

4 - ENDEREÇO

LOGRADOURO:

COMPLEMENTO:

CIDADE:

ESTADO:

CEP:

TELEFONE:

FAX:

E-MAIL:

5 - DIRETOR RESPONSÁVEL (quando se tratar de pessoa jurídica)

NOME:

CPF:

LOGRADOURO:

COMPLEMENTO:

CIDADE:

ESTADO:

CEP:

TELEFONE:

FAX:

E-MAIL:

O REPRESENTANTE DEVERÁ ENCAMINHAR À CVM CÓPIA DO CNPJ (NO CASO DE PESSOA JURÍDICA) OU CPF E DOCUMENTO DE IDENTIDADE (NO CASO DE PESSOA FÍSICA), EM ATÉ 15 DIAS APÓS O ENVIO DESTE FORMULÁRIO.

DEVERÁ SER INFORMADA À COMISSÃO DE VALORES MOBILIÁRIOS QUALQUER ALTERAÇÃO NOS DADOS ACIMA.